我院护理表格一体化成功上线！

今年9月1日，太和医疗集团成功托管竹溪县人民医院，在前几位护理专家延续下，我服从总部领导的安排下派到太和医疗集团竹溪分院护理部工作。我来到竹溪分院，紧跟本部护理部王红艳主任程艳梅常务副主任，先是熟悉环境同时做好工作笔记，然后，整理自己的工作笔记，从中总结查找临床护理工作中的优缺点。通过学习，我发现临床护理工作繁琐，有些地方甚至重复，没有有效的提高护理服务更谈不上优质护理，于是，我将总部的先进优质的护理理念和流程，结合分院的实际，我把医院护理信息化的表单做了整体规划设计，得到一起下派来的计算中心熊健部长大力支持。今天把自己的一些心得与大家分享一下。

医院是一个信息密集的地方，而作为传统的作业方式，作为载体的纸是唯一能够完整地保存信息的，靠人与人之间的口头传递无法完整地传递信息的。所以，在医院的发展历史长河中，不断地形成了各种各样的表单；同样这些表单当中有些是医院为了管理需要而即兴制定的，有些表单是行业制定的，而另外还有一部分表单是由国家政府部门制定并需坚决贯彻执行的。在这些五花八门的表单当中，就难免形成了表单中信息的重复、设计的不合理；而作为医院信息化首要的一个重点就是分阶段把各种表单进行重新整理、汇总、合并、分类并最终设计出合乎自动化管理要求的电脑化表单。

随着医院临床信息系统的深入应用，在医院实施无纸化和无胶片化管理是必然的发展趋势。为了体现“以病人为中心、以医疗信息为主线”的设计思想，真正达到医院信息管理学的要求，移动临床系统应运而生，它随时随地的为医护人员提供所需的临床资料，帮助医护人员解决查房、护理、输液等问题。

全院护理HIS系统一体化移动护理，实现了护理文书的信息化管理，系统提供的病人信息、医嘱信息、护理病历、检查检验结果等信息查询功能和生命体征床旁采集功能，优化了护理工作业务流程。结构化的护理病历采用动态界面编辑技术，能比较方便的修改表单界面实现一处录入多处读取，简化了护理记录程序，减少护士重复抄写的工作，提高了护士工作效率。护士利用系统内完善的护理计划、护理评估、健康教育等功能为病人提供更全面的护理服务，实现整体护理信息化。同时，护理病历实现实时控制医疗护理服务全过程的每个环节，护理部、病区护士长都能很好的掌握全院、全科护理工作动态，能够及时发现医疗护理服务过程中的问题，实时监控与管理护理不良事件（如：压疮、跌倒、管路滑脱等），加强了患者安全管理。

护理HIS系统一体化建设项目成功上线不是护理项目建设的终点，而是另一个新的起点。上线工作既是对既定目标及前期工作的检验，也为后期工作的完善提出了更高要求。然而，目标的实现不可能一蹴而就，护理HIS系统上线后尚有不足之处，我们配合信息网络中心将积极整改后期HIS系统需求，力求打造出符合我院实际需求、具有我院风格特色的新的护理HIS网络系统，努力使我院的护理信息化水平再上新的台阶。

本次HIS系统软件护理表单一体化培训，以“授课+操作”的方式进行，授课培训由医院信息系统承建方工程师主讲，工程师首先对HIS系统的护理表格功能逐一做了详细演示，并根据相应的护理项目的护士所担负的工作职责,培训他们掌握相应的HIS软件操作功能,以确保全医院护士对HIS系统软件更熟练的运用。培训过程中，参训人员进行上机操作，工程师在一旁为参训人员答疑解惑，并收集整理现场无法解决的问题、各科室提出的需求及改进建议，完善医院护理信息表格管理系统。

移动护理系统对各类护理数据进行精确统计，为护理人力资源优化调配、护理人员绩效考核提供数据依据。另外，完善的护理业务知识库、临床药品说明书模块为护士临床工作提供指引；医疗耗材ＨＲＰ系统支持对相关材料、设备的条码扫描与核对功能，构建了科学、合理的医疗资源保障及消耗模式。

  附笔者工作笔记：

一、输液瓶贴的改进

改进前每组输液的医嘱内容采用记号笔手工书写在输液瓶及输液袋上。    

改进后由电脑生成后直接打印瓶贴

优点：传统输液采用手工书写，字迹不清，增加了错误的几率，手工书写效率低耗费时间，改进后电脑生成打印，减少了转抄次数，字迹清晰好辨认，节省了时间提高了效率，同时也达到了二级医院复审的要求。

二、各种护理表单的改进

改进前

改进后

优点：传统各种护理表单采用手工书写，字迹不清耗费时间，转抄增加了错误的风险，改进后电脑生成打印，减少了转抄次数，字迹清晰好辨认，节省了时间提高了效率，同时也达到了二级医院复审的要求，为下一步口服药的规范管理和静脉治疗的规范管理打下了基础。

此次各种护理表单的设计得到了计算机中心的大力支持，在设计的过程中计算机中心广泛征求临床护理人员的意见，按照临床需求进行软件功能的完善，大大提高了护理工作的效率。

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